DESARROLLANDO MI PROPIO CRITERIO

     Hoy me he parado a pensar en la cantidad de conocimientos que llevo adquiridos en tan sólo dos semanas en urgencias. Esta semana estoy en boxes, y aunque no son pacientes con tanta complejidad como en la observación, ni hay monitorizaciones, lo cierto es que es una asistencia que exige una mayor rapidez, porque los pacientes van y vienen de manera constante, y tienen que irse de alta o pasar por los distintos servicios con todo "a punto". 

     La urgencia te hace enfrentarte a tus propios criterios y juicios, y también te hace tomar tus propias decisiones en base a lo que aprendes de cada uno de los profesionales. Incluso te hace saber cuándo tienes que hacer una llamada de atención por el determinado estado de un paciente, por una serie de constantes o porque tu ves que el estado general del paciente no te transmite confianza. 

     Por ejemplo, a lo largo de mis prácticas clínicas, no había tenido la oportunidad de sondar a mujeres, que normalmente el localizar el meato urinario, sobre todo en personas mayores, es bastante complicado. El otro día en la urgencia tuve que sondar a una mujer, porque corría prisa un cultivo y era la única que había en ese momento. Y me decidí a sondarla, no se veía meato ninguno, asÍ que miré a la auxiliar que me estaba ayudando en ese momento y dije "vaginal y hacia el ombligo", y salió. Ya no llamo a una enfermera cuando no puedo coger una vena para una extracción sanguínea, lo intento una segunda vez, y si lo veo muy mal, intento una arterial con previo juicio de otra enfermera, pero en otra ocasión habría pinchado una sola vez y hubiera dejado pinchar a los expertos. Pero no, me doy cuenta que soy una especie de enfermera en todo ese mundo de expertos, y tengo que tomar mis propias decisiones como si fuera uno de ellos, porque si no cuando esté sola de verdad, no sabré hacerlo.

    Estoy teniendo la oportunidad de aprender de diversos profesionales, y tengo la oportunidad de escoger las maneras que mas me gustan de cada uno. Por ejemplo, en la observación el otro día, vi que tras una crisis epiléptica, cuando recibíamos al paciente, se dejaba preparado un gedel y un Diazepam cargado en los pies de la cama. Esa misma tarde vino un paciente tras una crisis epiléptica, y estaba sola con él y decidí que a los pies tenía que estar el gedel y el diazepam cargado, por lo que decidí informarme a través de un médico de la dosis de Diazepam requerida para una crisis convulsiva y quise cargarlo. En ese momento me dijo la auxiliar que era mejor dejarlo todo en una bolsita pero sin cargar, porque realmente no sabes quién a cargado eso, puede ser un fármaco que precipite, y si no se usa habría que tirarlo, y lo que tardas en cargar un Diazepam es un tiempo mínimo. Esa misma auxiliar fue la que me dijo cuando llegó este mismo paciente, "aquí lo primero que te debe interesar es canalizar una VVP, así que ponte con ello lo primero". 

    Y es que todos los profesionales te pueden enseñar algo, incluso me doy cuenta que de mis humildes conocimientos también pueden aprender cosas profesionales con años de experiencia. El otro día, una enfermera me enseñaba a retirar una Gripper de un Porth-a-cath, y me dijo cuando extrajo la aguja que tuviera cuidado porque esas agujas no llevan sistema de bioseguridad. Y humildemente la pregunté que si había algunas que sí, porque en la universidad aprendí a manejar los Porth-a-cath con Gripper que si lo llevaban, y ella me preguntó que cómo hacíamos en las de la universidad, y le mostré como activar el sistema de bioseguridad.

    Estoy disfrutando mucho de estas prácticas, cada día me doy cuenta que estoy forjando mi propio criterio enfermero, y lo que antes pasaba desapercibido a mis ojos, ahora me hace pararme a pensar y razonarlo. Si algo me estoy llevando es la anticipación, la rapidez de actuación de manera minuciosa, y sobre todo el saber tomar decisiones, que antes posiblemente no habría tomado. Aquí se exige alumnos con criterio propio, seguros de sí mismos y con capacidad resolutiva, y esto no consiste en hacer las cosas sin saber o ser temerarios, si no informarte de cómo hacerlas cuando no lo sabes, y explotar al máximo lo que sabes.

AZUCARADO

     Esta semana, he podido seguir durante dos días una urgencia diabética en un chico de 25 años. Es cierto que no hago tantas técnicas en esta zona de la urgencia, ni estoy tan activada como quisiera, es una asistencia más sosegada y con menos carga de trabajo, aunque la carga que hay es muy compleja, porque son los pacientes con más gravedad de la zona de urgencias. Esta nueva zona, me está obligando a repasar y razonar múltiples patologías y sus tratamientos. Como dije en mi anterior reflexión, es un área de pura clínica.

     El caso del paciente diabético, me ha hecho repasar y responderme a las dudas que me iban surgiendo sobre su tratamiento. El paciente ingresó el miércoles por una cetoacidosis diabética, con una glucemia de 450 mg/dl y cuerpos cetónicos en orina. A su llegada el paciente se encontraba somnoliento, con vómitos, taquicardia, hipotensión, polidipsia, poliuria y dificultad respiratoria. La analítica dio un PH de 7,10, con hiponatremia, disminución del bicarbonato, el paciente se encontraba por lo tanto en acidosis metabólica. Esta se intentaba compensar con la eliminación de CO2 en la respiración, de ahí que el paciente estuviera hiperventilando, aunque no presentaba la típica respiración de Kussmaul. El paciente me pedía de manera constante agua, y decía que tenía la boca seca, por la deshidratación a causa de la poliuria, ya que el riñón consume el H2O del torrente sanguíneo para eliminar la glucosa, lo que nos lleva a hipovolemia e hipotensión. El paciente decía que sentía mucho calor en la cabeza, opino que puede ser debido a que estuviera empezando a retener urea.
    
     Al paciente se le hidrató con SSF 0,9 % “a chorro”, unos 1000 cc. Se le puso una perfusión de insulina en bomba a 6ml/h y se le puso un SSF con ClK. Cuando bajó de 250 mg/dl de glucemia capilar, se le añadió un SG 5% de 500 ml a pasar en 4 horas (a 125 ml/h). No se realizó balance hídrico. Al día siguiente, el paciente seguía con unas glucemias muy elevadas pero sin cetoacidosis ni clínica, ingresó en planta.

Principalmente debemos saber las siguientes cosas de la cetoacidosis diabética:

-         Ocurre en pacientes con DM1 únicamente.

-         Las principales causas son: DM1 no diagnosticada, problemas con la administración de insulina, infartos, infecciones o drogas.

-         En la CAD (cetoacidosis diabética) se produce:

     *La cetogénesis (catabolismo de los ácidos grasos) aumenta porque se consumen ácidos grasos debido a que el aporte de energía no puede ser a través de la glucosa porque no hay en las células, produciéndose así los característicos cuerpos cetónicos.

El tratamiento de la CAD  sería el siguiente:

-         Hidratación con suero fisiológico al 0,9 %, porque nos interesa elevar el sodio, para evitar la hiponatremia (producida por la deshidratación, al perder H2O también perdemos sodio, van siempre juntos).

-         Bolo de insulina Actrapid (de acc.rápida, la única iv!!) según pauta, que hará que la glucosa entre en las células junto al potasio, van siempre juntos.

-         A continuación, perfusión continua con bomba de insulina diluida en SSF según pauta.

-         Cuando comenzamos con la administración de insulina, añadimos a los SSF ClK según pauta, porque al introducir la glucosa y el potasio en las células, la sangre se queda sin potasio, por lo tanto lo administramos para evitar una hipopotasemia, con el riesgo de alteraciones cardiacas que supondría.

-         También se administrará bicarbonato según el resultado de la analítica para compensar la acidosis metabólica (sólo si PH menor de 7,10).

-          Cuando baja por debajo de los 250 mg/dl la glucemia capilar, añadimos la perfusión de S. Glucosado según pauta, y disminuimos el ritmo de perfusión de la bomba de insulina.

Consideraciones importantes:

-         Es conveniente realizar un BMTest cada hora, y controlar también los cuerpos cetónicos.

-         Se realizará balance hídrico estricto para asegurarnos de que nuestro paciente está hidratado.

-         Control de constantes, monitorización de frecuencia cardiaca y respiratoria.

OBSERVACIÓN

     Hoy he comenzado las prácticas en otra zona de las urgencias, en la observación. Aquí es donde van todos los pacientes que requieren de una vigilancia más completa y continua, que necesitan un tratamiento más complejo o necesitan un descanso en cama. La observación consta de 15 camas, sin número 13 y 14, de las cuales tan sólo hasta la cama 8, como mucho, presentan monitorización, ya que son las camas que permiten una fácil vigilancia desde el control de enfermería.

     El box 1 y 2, son box cerrados, pegados al control, donde se encuentran los pacientes que requieren aislamiento por causa infecciosa o por causa psiquiátrica, incluso donde se encuentran pacientes en agonía o pacientes que requieren de una vigilancia más continua.

     Cada cama esta separada del resto por cortinas, cada una tiene su toma de oxígeno y equipo de aspiración. Hay un baño para los pacientes que pueden deambular, y justo al lado y pegado al control, los espacios de almacenaje del material necesario para la realización de técnicas de enfermería y de administración de medicación. Además, hay un carro de curas y un carro de paradas.

     Son camas de hospitalización, por lo que si hay algún paciente en el resto de áreas de la urgencia que necesitan por edad o patología de un mejor descanso nocturno, se le pasa a la observación. Como decía al comienzo de la reflexión, a la observación van pacientes de boxes y consultas, que requieren mayor "observación", pendientes de ingresar en una planta o que requieren una estancia en observación menor de 24 horas.

     Es una curiosa organización, hay dos enfermeras en la observación y dos auxiliares, y todas se ocupan de todos los pacientes, no es un trabajo dividido si no conjunto y en equipo, y muy en contacto con los médicos con los que comparten espacio. Esto tiene ventajas y desventajas, la ventaja de que ambas enfermeras saben de todos los pacientes, además de ser una vigilancia más amplia; pero también a mis ojos complicado por lo que implica que estén trabajando dos personas a la vez. Porque cuando tú llevas a tu propio paciente, sabes todo a cerca de él, sabes que lo único que se le ha puesto o se le ha hecho ha sido lo que tu has llevado a cabo, pero cuando hay dos enfermeras quizá hay algo que ha hecho la compañera de lo que no te has enterado o al revés. Pero claro, esto es algo que a mis ojos es difícil posiblemente por mi escasa experiencia, ya que sin duda tiene mucho que ver con la experiencia de las enfermeras, y la capacidad de organización de un trabajo muy en equipo.

     Comienzo una nueva etapa en las urgencias, parece un espacio interesante y plagado de "clínica". Hay más tiempo, y mayor contacto con los pacientes, un espacio en el que aprender mucho a cerca de patologías y donde desarrollar el rol de enfermera humanista que aparqué en las puertas de la consulta. 

SUERTE O COINCIDENCIA

       Hoy he vuelto a mis prácticas tras un breve fin de semana, y a mitad de tarde ha sonado la alarma de “box vital”. Es una alarma característica, que te impide concentrarte en otra cosa y se introduce en tu oído y cabeza estratégicamente para llamar tu atención. Como de costumbre, una vez más mi compañero y yo nos hemos dirigido al box vital.

     El paciente había sufrido una parada cardiorrespiratoria en la calle, justo al lado de una comisaría. Los policías iniciaron una RCP básica durante unos 15 minutos, y posteriormente el equipo del SUMMA continuó con un SVA, durante otros 15 minutos. Trascurrido el tiempo citado, el paciente salió de la PCR. A su llegada, se encontraba con intubación endotraqueal, ventilación mecánica, monitorizado, y con varias perfusiones intravenosas.

     El paciente ya llegaba reanimado a la urgencia, pero las posibilidades de una nueva PCR eran elevadas, por lo que fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos lo antes posible para una monitorización y tratamiento más exhaustivos. Lo que más llamó mi atención fue que realmente ese paciente había estado media hora sin vida, es decir, que si no llega a ser por la casualidad de que se había parado al lado de una comisaría, posiblemente ese habría sido el día de su muerte. Y el ver en el box a un paciente al cual le han devuelto a la vida, te hace plantearte muchas cosas una vez más, acerca del privilegio de esta profesión.

     Somos capaces de devolver vida, aunque muchas veces no una buena vida. Posiblemente este paciente, por el largo periodo de tiempo que ha estado en parada y debido a que presenta EPOC de base, tiene casi 80 años y lleva una prótesis de válvula mitral, es probable que los daños hayan sido irreversibles, y en caso de no ser así es posible que a lo largo de estos días sufra nuevas PCRs, hasta que una sea letal. Aunque, mi poca experiencia, me impide realizar un juicio correcto a cerca de las posibilidades que tiene este paciente de recuperar una buena calidad de vida.

     De una manera u otra, a no ser por la coincidencia de haber estado al lado de una comisaría, y de la asistencia que recibió de los policías y del posterior equipo sanitario, el paciente estaría MUERTO. Suerte, coincidencia, o quizás aquel no era su día.

ALGÚN DÍA

     Hace un par de días, sonó en el servicio de urgencias la alarma de “box vital”, mi compañero y yo nos cruzamos en el pasillo en dirección al box donde se encontraba el paciente protagonista de nuestro primer box vital. En mi mente había un cruce de pensamientos, una mezcla de distintas emociones y no paraba de recordar el SVA del que en tantas asignaturas nos habían hablado. 

     Un box vital, es una urgencia grave que va a un box especial con los recursos necesarios para realizar un soporte vital avanzado, incluyendo material para un soporte instrumentalizado y equipos y material de monitorización, para revertir al paciente al estado de mayor estabilidad posible, ¿o quizás para evitar tener que revertirle?.

    Mi compañero me dijo antes de llegar: “al paciente le traía la ambulancia con una saturación del 74 %”. Automáticamente, me imaginé al típico paciente intubado y en plena reanimación cardiorrespiratoria. Cuando llegué, el paciente estaba hablando, contando lo que le pasaba, disneico y con una cianosis generalizada. El paciente además presentaba EPOC y era fumador de dos paquetes diarios. Y en ese momento entendí lo que era un box vital, el paciente no tiene por qué estar en parada cardiorrespiratoria, si no que el paciente se encuentra en una situación tan inestable que las probabilidades de sufrir una PCR son elevadas. Al paciente se le administró oxígeno con mascarilla venturi (Ventimax), acompañado de la administración intravenosa de bolos de Hidrocortisona (Actocortina) y Metilprednisolona (Urbason). Por lo que a posteriori, y recopilando los datos que pude recoger desde donde me encontraba, deduzco que el paciente presentaba una exacerbación de su EPOC, producido por el aumento de la inflamación en las pequeñas vías aéreas con acumulación de células inflamatorias y edema de las paredes que llevan a reducción del volumen de las mismas, de ahí la orden médica de administrar corticoides.*

     Y es que, la urgencia se basa en eso, es saber prevenir lo que va a ocurrir y saber predecir con mirar a un paciente, un posible final fatal. Una gran cantidad de profesionales se situaban alrededor de la camilla del paciente, cada uno le realizaba distintas preguntas, varios médicos daban órdenes, los enfermeros las cumplían y realizaban distintas técnicas, todos tenían su función, pero yo como alumna me pregunto ¿cómo eran capaces de saber cuál era su función en mitad de ese caos? Y ahora lo veo claro, había dos enfermeros pero cada uno a un lado del paciente, de tal manera que el que monitoriza no se mete en el trabajo del de la VVP, ni viceversa. 

     Sin duda, lo que yo denominaría “el caos salvavidas” del que espero formar parte algún día.

^* http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482004000200003

ESPACIOS INEXPLORADOS

      A lo largo de esta semana, una de mis tareas era hablar de la estructura del servicio de urgencias donde me encuentro, así como de los recursos profesionales y materiales más destacados. La urgencia consta de 4 partes fundamentales: triage, boxes, observación y consultas. Me habría gustado explorar todas estas zonas, ver el personal, las distintas salas, etc. Lo cierto es que, no he sido capaz de explorar ni uno sólo de los rincones de manera detallada, tan sólo conozco las consultas que acaparan todo mi tiempo y atención, y la bala para enviar las analíticas a laboratorio que se encuentra entre la observación y los boxes.

     En todo el servicio de urgencias, hay siete enfermeros, pudiendo haber un octavo de refuerzo, que normalmente va a boxes. En consultas, hay varias consultas de medicina y una de enfermería, donde asiste un enfermero y un auxiliar de enfermería. Normalmente hay dos médicos pasando consulta, y el equipo de enfermería que he mencionado anteriormente tomando constantes y realizando distintas técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Un enfermero y un auxiliar para dos médicos, aunque en ocasiones se llegan a poner cuatro médicos a pasar consulta frente a un solo equipo de enfermería.

     Me hubiera gustado poder decir exactamente cuántas salas hay, para qué sirven cada una de ellas, pero únicamente he tenido tiempo de conocer la consulta de enfermería y la sala contigua, donde se encuentran los pacientes sentados en sillones recibiendo algún tratamiento inhalado o intravenoso. Desde el primer momento mis espacios de trabajo han sido estas dos salas, no he visto más allá de a penas ocho paredes debido a la gran carga de trabajo y a la elevada concentración que la cabeza de una alumna requiere.

     En conclusión, mi mente está abducida por dos salas, que apenas me dejan tiempo de suspirar y abrir nuevas miras hacia otros espacios inexplorados.

PRIMER DÍA

     Hoy he comenzado mis prácticas clínicas en el servicio de urgencias hospitalarias. Es un rotatorio que sin duda a muchos nos impone, por la destreza en técnicas y conocimientos clínicos necesarios para una buena calidad asistencial. Venimos del Centro de Salud, de la residencia, y sin duda es un papel muy diferente el de la enfermera de urgencias. Se trata de una enfermera muy técnica, cuya carga de trabajo le impide tener un acercamiento personal con los pacientes, conocer sus sentimientos y emociones, y cómo vivencian su proceso de enfermedad. En estos servicios la atención es urgente y masiva, por lo que no puedes desempeñar al completo el rol de enfermera humanista que a muchos nos gusta. 

      Se trata de saber priorizar y sobretodo de saber tomar decisiones. Ese es el objetivo que me planteo en este rotatorio, adquirir destreza en técnicas y ser capaz de adquirir seguridad en la toma de decisiones. Y esto es algo que desde este primer día he aprendido. ¿Le dejas o no vía venosa periférica (VVP) a un paciente al extraerle analítica?. Es algo muy sencillo, posiblemente de poca repercusión clínica en la urgencia, pero es un ejemplo de la toma de decisiones constante a la que te enfrentas, hasta en algo tan simple como poner o no una VVP. El médico no te va a indicar en muchos casos si debes o no poner una VVP, sobretodo en pacientes que aún no tienen ningún tipo de tratamiento y no sabes si requerirán de tratamiento intravenoso hasta el resultado de la analítica. En este primer día, mi decisión respecto a lo citado la he tomado en función de la sintomatología de los pacientes, en función de si tenían fiebre o dolor, lo que aumentaría la probabilidad de que se le administrase posteriormente medicación intravenosa para el control rápido de esta sintomatología. También, me he encontrado el caso de una paciente que presentaba edemas generalizados por hipoproteinemia. Los edemas y el elevado índice corporal de dicha paciente, impedían palpar vena alguna. Tenía una petición de analítica pero no de VVP, no sabía si canalizar o no VVP con la analítica, pero pensando en sus edemas por hipoproteinemia, pensé que quizás le administrarían posteriormente Albúmina intravenosa, con la posterior administración de diuréticos (Furosemida) para evitar la hipertensión resultante del paso del líquido de los edemas a los vasos. Lo cierto es que era incapaz de palpar venas lo que imposibilitaba la inserción de una VVP, por lo que decidí únicamente intentar extraerle la analítica.

     En conclusión ha sido un primer día muy intenso, lleno de aprendizaje, y en el cuál me he enfrentado a la toma de decisiones, muchas veces en base a criterios clínicos y otras veces en base a "no queda más remedio".