viernes, 22 de febrero de 2013

FíN

     Llegó el final de mis prácticas, tengo una mezcla de emociones contradictorias. Siento que he aprendido mucho, he crecido mucho profesionalmente, pero la angustia que he vivido en estas semanas me ha hecho ver que no todo es perfecto en esta profesión. Hablando con otra enfermera, me comentó que a ella también la pasaba algo parecido, esa angustia al llegar a casa por una inseguridad absurda incontenible. Ella me dijo que realmente me ocurría esto porque soy consciente de mi responsabilidad, de lo que tengo entre mis manos y que poco a poco se pasará.

     Ayer hubo algo que me conmovió. Una profesora de la Universidad vino a resolvernos un caso, y después de resolverlo, habiendo dado una clase magistral a cerca de sus conocimientos teóricos, concluyó la clase diciendo algo y es que, lo que diferencia a una buena enfermera de una técnica es la humanidad. Ella decía que creciéramos en el aspecto humanista, porque que un enfermo que apenas puede hablar te pida insistentemente que le lleves tú, es lo más gratificante que hay. La profesora hablaba con lágrimas en los ojos, emocionada por lo que nos estaba contando y recordé lo que últimamente me cuesta recordar, y es que a pesar del sufrimiento que haya que pasar hasta ser unos grandes profesionales, este arte es sin duda un privilegio, y el que ama a esta profesión recoge ese amor de la misma a lo largo de su vida.

    Ha sido una semana poco destacable en la clasificación, ni siquiera he "pitado vitales", tan sólo tienes cinco minutos para ese paciente y me he llegado a sentir cohibida e impotente. Recuerdo especialmente a una paciente muy joven embarazada, que venía llorando de una clínica privada porque le habían dicho que no veían que el feto se hubiera desarrollado, la chica estaba llorando, hacía poco que había tenido un aborto. Tan sólo dos minutos estuve hablando con ella, preguntándola para poder clasificarla, sin poder desarrollar ese rol que tanto echo en falta. Supongo que es el puesto en el que menos te autorrealizas, pero también el que más responsabilidad tiene. El progreso o no de una patología se encuentra en tus manos, si no lo haces de la manera correcta puedes mandar un IAM o una meningitis a consultas, lo que se traduce en esperar más de dos horas. Aunque parece muy protocolario, es un puesto en el que el ojo clínico es esencial, ese ojo que apenas he comenzado a desarrollar en la urgencia se ve obligado a crecer rápidamente en la clasifición.

     Culmino mi diario feliz, finalmente saco cosas muy positivas incluso de las cosas negativas de esta intensa experiencia. Siento que puedo llegar a ser esa profesional que sueño, estoy concienciada de que el sufrir es parte del crecimiento profesional y personal en el que me encuentro, quizás en unos años lea estos diarios y me eche las manos a la cabeza, recordando esos amargos sentimientos que conocí en mis prácticas de urgencias. Hasta ese día, seguiré recorriendo el camino hasta la artista que sueño llegar a ser, porque como cuando alguien me dice que por qué no estudio medicina: "yo soy enfermera de vocación y amo el trato al ser humano por encima del amor a la medicina."

lunes, 18 de febrero de 2013

FX DE CADERA

     La semana de trauma fue bastante corta y con pocos casos de patologías graves, pero hubo uno que me llamó la atención en lo que a la solución se refiere.

     A finales de la semana pasada, una ambulancia llegó a las urgencias del hospital con una posible fractura de cadera en una paciente de 91 años de edad, tras caída desde un sillón en el domicilio de una de sus nietas. Al llegar a la clasificación, fue clasificada en urgencias traumatológicas. El celador y los profesionales que la traían, la llevaron directamente al box de traumatología para que fuera valorada por un traumatólogo. La paciente presentaba rotación externa con acortamiento de MII y refería fuerte dolor en cadera izquierda. La vio el traumatólogo y se le extrajo analítica protocolariamente y se le dejó canalizada una VVP. Se le administró paracetamol intravenoso y fue al servicio de rayos para una radiografía. Cuando volvió de rayos se le volvió a administrar analgesia intravenosa (Nolotil) por fuerte dolor, que no había cedido trás el paracetamol. El traumatólogo, tras ver la radiografía, confirmó que la paciente presentaba fractura de cadera izquierda.

     El médico decidió un tratamiento conservador, de tal manera que la fractura llegaría a consolidar pero le impediría caminar. Se descartó la intervención quirúrgica porque en una paciente de 91 años, a parte de los riesgos que supone la propia intervención y el coste, la paciente apenas caminaba, únicamente desplazamientos cortos en domicilio.

     Finalmente, la paciente ingresó en la planta de traumatología para un tratamiento conservador con apoyo analgésico intravenoso para el dolor.

     Podríamos resumir su paso por urgencias en los siguientes pasos: Clasificación- Box de traumatología- Rx- Box de traumatología- Planta de  traumatología.

domingo, 17 de febrero de 2013

VENDAJE FUNCIONAL DE TOBILLO

     Uno de los vendajes funcionales que más he realizado en las urgencias traumatológicas, ha sido el de tobillo. Sobre todo por esguinces de tobillo de grado uno y dos, que ocurren sobretodo por distensión de los ligamentos externos del tobillo (ligamento anterior talofibular, posterior talofibular y calcáneofibular).




     La mayoría de esguinces de tobillo ocurren por el motivo que aparece en la imagen anterior, siendo menos frecuentes los esguinces por distensión de los ligamentos internos. Antes de realizar un vendaje funcional de tobillo, debemos valorar el aspecto, cuándo tuvo lugar el accidente y si el dolor se localiza en ligamentos externos o internos. 

     Si el esguince es muy reciente (de hace unas horas), y presenta bastante inflamación, realizaremos un vendaje elástico (Tensoplast); si el esguince ha ocurrido durante las últimas 24 horas y presenta aún inflamación, realizaremos un vendaje mixto (Tensoplast y Tape); si el esguince es de hace mas de 24 horas y la inflamación casi inapreciable, realizaremos un vendaje no elástico (Tape). El objetivo de esta diferenciación, es que el vendaje elástico permite una distensión del vendaje funcional en caso de aumento de la inflamación. 

     El objetivo del vendaje funcional, es acortar los ligamentos distendidos e impedir el movimiento que originó el esguince o lo que es lo mismo, la distensión de estos ligamentos. Realizaremos el vendaje funcional de la siguiente manera:

     1. Primeramente realizaremos los anclajes delimitando la zona en la que vamos a realizar el vendaje. Es preferible que sean semicirculares, de tal manera que en caso de edema o inflamación pueda haber una distensión de los mismos.
     2. Cubrimos la piel con venda cohesiva para que evite el daño de la piel. (Yo prefiero colocar la venda una vez colocado los anclajes, porque así nos aseguramos de que los anclajes están anclados a la piel y no la mayor parte a la venda protectora, ya que es a estos donde van a ir fijados los estribos). 
     3. Colocamos los estribos longitudinales que van del talón pasando por ambos lados del tobillo, ejerciendo mayor tensión en la parte externa para acortar los ligamentos externos distendidos. Y otro estribo el forma de "U" perpendicular al otro estribo, de tal manera que cubra ambos maleolos, ejerciendo la misma tensión a ambos lados.
    4. Y el último de los estribos es en "J", comenzando en el maleolo externo (que es donde se encuentran los ligamentos distendidos) rodeando el pie por el empeine y ejerciendo tensión para terminar en el anclaje superior. 

     Como vemos, tenemos que tener los dos anclajes y tres tipos de estribos. A mi me gusta poner dos o tres estribos longitudinales y en J, dependiendo de si preveo que el paciente va a llevar a cabo mucha o poca actividad, para reforzar la sujeción del tobillo más o menos. 

    Por último cubriremos el vendaje con Tensoplast (teniendo la técnica mixta) o con Tape en semicírculos anteriores y posteriores (teniendo la técnica inelástica). Sólo debemos cubrir, sin comprimir.

                                         Estribo longitudinal
                                          Estribo en "U" talón
                                          Estribo en "J"
                                          Cobertura con Tape (técnica inelástica)
                                         Cobertura con Tensoplast (técnica mixta).

     Por último, si lo que queremos es una vendaje funcional con técnica elástica, realizaremos todo el procedimiento con Tensoplast. Si los ligamentos del tobillo afectado son los internos, tensaremos en los ligamentos de dentro y comenzaremos la J en el maleolo interno, tensando en los ligamentos internos hasta el anclaje superior.

miércoles, 13 de febrero de 2013

TRAUMA

     Esta semana, estoy en las urgencias traumatológicas y quirúrgicas, pero lo cierto es que no he tenido la oportunidad de ver una patología interesante. Lo que si he aprendido en estos dos días, es a poner férulas y vendajes funcionales, a parte de todos los analgésicos intramusculares que he tenido que poner.

     El mundo de los vendajes funcionales es muy amplio y complejo, pero cuando llevas hechos unos cuantos, vas dándote cuenta de que se basa en el sentido común. Si al paciente por ejemplo, le duele la muñeca al hiperextender, le pondremos un vendaje funcional que evite la hiperextensión pero que no evite los movimientos que si puede realizar correctamente. Los vendajes funcionales van dirigidos al reposo pero también a la conservación de la movilidad no afectada. 

     Las indicaciones de este tipo de vendajes son las siguientes:

         - Esguinces de 1º y 2º grado (leves y moderados)
         - Tendinitis y tenosinovitis
         - Distensión muscular
         - Rotura fibrilar parcial 
     Es importante conocer las contraindicaciones de los vendajes funcionales:
      - Absolutas: Lesiones sin diagnosticar. Fracturas. Rotura completa cápsulo-ligamentosa. Rotura completa músculotendinosaInflamaciones en procesos reumáticos. Heridas importantes y grandes quemaduras
 
     - Relativas: Procesos alérgicos graves en la piel (intolerancia a la masaadhesiva de las vendas). Problemas venosos y/o  linfáticos graves. Trastornos neurosensitivos importantes.


       En realidad pocos servicios de enfermería saben realizar vendajes funcionales, esta meta fue planteada por dos enfermeros deportivos que trabajaban en este servicio de urgencias y se plantearon formar a sus compañeros en esta técnica. 
     Sin duda, ha sido una semana para mí llena de novedades, siento que estoy aprendiendo muchas cosas que quizás en otro servicio no hubiera tenido la oportunidad de aprender. Una vez más, los conocimientos llegan justo cuando más los necesito, y me doy cuenta de que los límites de la enfermería están donde cada uno los quiera poner.

jueves, 7 de febrero de 2013

ASCITIS

     Esta semana, hemos podido presenciar la realización de una paracentesis diagnóstica y evacuadora. Dicha técnica se le realizó a un paciente con cáncer de páncreas, bastante avanzado. El paciente estaba ligeramente ictérico, lo que me sugiere que podía tratarse de un cáncer en la cabeza del páncreas, o un cáncer que comenzó en la cola o cuerpo del páncreas y se ha propagado a la cabeza. Cuando el tumor comprime el colédoco, la bilirrubina no puede secretarse al duodeno y retrocede, aumentando la bilirrubina en sangre y de ahí la ictericia. Además, en el caso de ser un cáncer de cuerpo o cola del páncreas, se podría haber propagado ya no sólo por todo el páncreas si no a otros órganos como el hígado.


     El paciente presentaba además ascitis, que aparece sólo en un 20 % de los casos de cáncer de páncreas y es de causa multifactorial. Puede ocurrir debido a la obstrucción diafragmática de los vasos linfáticos, aumento de la producción de exudado por el propio tumor y la producción de péptidos activos que alteran la permeabilidad vascular para favorecer la formación de ascitis por el paso de líquido al espacio extravascular.


     La paracentesis fue realizada por una residente de medicina. Según el servicio navarro de salud, tiene que ser una técnica totalmente estéril, aunque se ralizó una desinfección de la zona con clorhexidina acuosa, no se colocó paño estéril sobre el paciente y se fijó con una esponja para mantener la aguja perpendicular. Buscando en la bibliografía, es aconsejable poner paño estéril y desinfectar al menos con clorhexidina a mayor concentración o povidona yodada, y fijarlo todo con material estéril. Tiene que ser una técnica rigurosamente estéril debido a que se está atravesando el peritoneo y una infección podría derivar en una peritonitis.

     Es importante localizar correctamente el punto de punción, para evitar la perforación de órganos abdominales o la punción de la aorta abdominal. Normalmente, con el paciente en decúbito supino, FIIzda, en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca anterosuperior izda, a nivel de la zona de unión del 1/3 externo con los 2/3 internos. 


     Sin duda una técnica curiosa de ver, y la ascitis una manifestación al parecer poco frecuente en estos tipos de cánceres. Opino, después de indagar en la bibliografía, que la ascitis podría ser debida a una propagación del cáncer al hígado. Además, después de un mes de prácticas, tengo en mi mente una imagen del paciente hepático que me impacta mucho cada vez que la veo, ictéricos, caquéxicos, con unas profundas ojeras y una cara entristecida, normalmente con un comportamiento enlentecido.

martes, 5 de febrero de 2013

BACTERIEMIA

     Esta semana estoy en boxes, y a pesar de la carga de trabajo que hay, he comenzado la semana aprendiendo mucho sobre patologías que no conocía. 

     Hoy un paciente de 74 años, con Alzheimer, ha llegado a la urgencia por dolor en el hipocondrio derecho, el paciente no presentaba fiebre, aunque tenía un color de piel pálido amarillento, podríamos decir que esta ictérico, confirmándose posteriormente el diagnóstico de colangitis. Al final del turno, tras administrar sueroterapia y antibioterapia durante la tarde, el paciente estaba esperando para ser ingresado en cirugía cuando comenzó con temblores y livideces en las piernas. La tensión estaba bien, aunque la temperatura demasiado baja, y el paciente comenzaba a desaturarse. El paciente estaba comenzando con una bacteriemia, los signos principales son: hipotensión, livideces, temblores y fiebre. El paciente no estaba hipotenso y estaba con una temperatura más baja de lo normal, la doctora dijo que ese era el momento de sacarle los hemocultivos, y que en unos minutos iba a hacer un pico de fiebre. Al paciente se le sacaron hemocultivos, se le puso mascarilla Venturi al máximo y subió a la planta de cirugía. El paciente a su inicio, podemos decir que presentaba la típica triada de Charcot, aunque no presentaba fiebre aún, sólo dolor en hipocondrio derecho e ictericia. Y podemos decir que posteriormente estaba realizando una triada de Reynolds, que consiste en la triada de Charcot con signos clínicos de sepsis y alteración de la función sensorial, aunque esta última era dudosa. 

     Lo que ocurre en la colangitis, es una inflamación del colédoco normalmente por una obstrucción parcial por un cálculo, esto hace que aumente la presión intraluminal y se favorezca el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática, produciéndose el episodio de bacteriemia. Algunos de los microorganismos más comunes que produces esta bacteriemia son: E-coli, Enterococcus, Klebsiella y bacterioides que llegan al colédeco de forma retrógrada desde el duodeno.


     La bacteriemia en general y la sepsis particular es un acontecimiento grave que depara una mortalidad atribuible entre 30-50%.  


    Sin duda, una patología y un cuadro clínico para mí desconocidos. Cuando llegué y vi los temblores pensé que se trataría de una mala perfusión por hipotensión o hasta una hipoglucemia, ahora he añadido a mis conocimientos la clínica de bacteriemia: hipotensión, fiebre, livideces y temblores.