OBSERVACIÓN VITAL

     Hoy comienzo mi cuarta semana en urgencias, concretamente en la observación, algo más tranquilo que los boxes pero con pacientes de mayor gravedad. Esta misma tarde ha sonado el box vital por un paciente con EPOC con una SatO2 74%. La cianosis y el tiraje que el paciente presentaba eran impactantes, no podía hablar, daba bocanadas al aire intentando meter algo de oxígeno en sus pulmones. Tras ponerle una mascarilla con reservorio a 15 L, decidieron llevarle a la observación para tratarle allí.

     Una vez allí, una enfermera quiso cuanto antes sacarle la gasometría para poder iniciar la aerosolterapia, pero el paciente insistía en que se la sacara en la cama. La enfermera decía que tenía que sacarla cuanto antes, y procedió a la extracción, el paciente no paraba de quejarse, decir palabrotas y poner mala cara a la enfermera. Se le ha tenido que realizar la misma técnica en numerosas ocasiones, y el paciente sólo hacía quejarse y poner condiciones sobre el sitio y la manera de sacarla. Ha sido un paciente complicado de tratar personalmente, y también complicado de tratar a nivel de la patología que presentaba, exacerbación del EPOC, digamos que se trataba de un "minivital" asi que he decidido que esa podría ser mi oportunidad para aprender a atender un box vital. Le he canalizado dos VVP, una en cada miembro superior, le pasado actocortina, aeroslterapia con broncodilatadores y corticoides y posteriormente le he dejado con mascarilla Venturi al 35%-6L.

     Es complicado asistir en un box vital, los nervios se juntan con la necesidad de rapidez, de conseguir una vía al instante e iniciar cuanto antes el tratamiento. Hoy por hoy no me veo preparada para asistir en estas circunstancias, creo que de profesional aprendes del resto de compañeros hasta que ya te sientes por fin capacitado para realizarlo. Realmente es muy complicado aprender de una circunstancia así, la gente se amontona en el box vital, cada uno va a lo suyo, de manera rápida y casi imperceptible. Es tan necesaria la experiencia en estos casos que a veces visualizo lejano el día en que asista en un vital. Mientras tendré que conformarme con mis pacientes de OBSERVACIÓN VITAL.

APRENDER

     La mayor dificultad que siento, es que tengo muchas cosas que aprender y eso me limita dar la asistencia que me gustaría. Pero la manera de resolverlo es buscando saber más, a través de los enfermeros o a través de la bibliografía. He recurrido mucho a mis apuntes de años anteriores. Y es que, como he contado en anteriores reflexiones, la urgencia requiere anticipación y toma de decisiones, y yo necesitaba saber por ejemplo la fisiopatología y tratamiento de la cetoacidosis diabética o qué cosas tener en cuenta en tal situación, y aunque ese día pregunté a los enfermeros, no me quedaba del todo claro lo que yo necesitaba saber, por lo que recurrí a mis apuntes.

     Pero hay cosas que no enseñan los libros, si no que te lo enseñan enfermeros desde su propia experiencia o que aprendes de tus propias experiencias. Al principio tenía un debate interno a cerca de poner o no la Buscapina en bolo diluido, algunos enfermeros me decían que mejor en 50 cc de SSF, otros que en bolo diluido. Nadie me lo dejaba claro, por lo que investigué un poco sobre este medicamento, y me informé a cerca de sus efectos adversos. Se trata de unos efectos adversos bastante molestos, típicos de los anticolinérgicos (mareo, visión borrosa, palpitaciones, etc)*, por lo que tras consultar el Vademecum y ver una reacción adversa a la administración de Buscapina diluida en 50 cc de SSF a una paciente, he decidido administrarla siempre al menos en 50 cc de SSF.

     Incluso muchas veces, tienes que preguntar a varios enfermeros. Por ejemplo, esta semana puse Claritromicina de 500 mg intravenosa, y la diluí en un SSF de 50cc, intentaba diluirlo con el SSF y no había manera, el fármaco cogió un espesor anormal, y al introducirlo en el SSF, había una especie de hebras. Esto no me gustó, me parecía extraño y pensé que posiblemente había precipitado, por lo que decidí preguntarle su opinión a una enfermera, me dijo "que raro...mejor cojamos otra, no vaya a ser que esta venga mal", yo la dije "lo mismo hay que diluirlo con otra cosa", pero en ese momento ella no cayó en mi error. Decidimos sacar otra, y decidí contarselo a la otra enfermera, para que ya de paso me proporcionara otro vial de dicho fármaco. Enseguida me dijo que se le había olvidado venir a decirme que hay que diluirla con agua bidestilada antes de introducirla en el SSF, porque es de los pocos antibióticos que precipitan. Y es que muchas veces, tu propio criterio y juicio enfermero tiene que saber cuando preguntar más de una vez, o recurrir a la bibliografía. Esa son las bases del aprendizaje, el no conformarte con una única opción.

    Todos los enfermeros te dan gran cantidad de consejos, si uno recuerdo bien es el de una joven residente de enfermería, que me dijo "si crees que debes hacer algo, aunque la mayoría no lo hagan o no le den importancia, hazlo". Si te has documentado y has preguntado y te has informado de que eso que realizas esta bien, hazlo, porque en eso consiste tu propio criterio enfermero, en recopilar la información y quedarte con aquello que más te guste.

* http://www.vademecum.es/medicamento-buscapina_prospecto_18220

MI BURBUJA CIENTÍFICA

     Una de las partes de mi diario reflexivo de esta semana, consistía en hablar de las dificultades y de cómo las he resuelto. Lo cierto es que, podría hablar de técnicas en las que haya sentido mayor dificultad, pero es "el caos" de lo boxes sobretodo, donde más siento esto. Es una asistencia muy inmediata, y tienes pacientes que entran y salen de manera constante, y una asistencia que requiere tener toda la atención y todos los sentidos. 

     Mi mayor dificultad es impedir que ese estrés de los boxes me influya en mi forma de ser, en mi ansiedad personal. Hacemos cantidad de cosas al cabo del día, bajo una presión constante, y es algo que te obliga a crecer rápidamente a nivel profesional. La mayoría de la gente de los boxes, son pacientes en una situación aguda bastante delicada, por lo que es mucha carga de trabajo de una asistencia relativamente compleja. 

    Me doy cuenta de que, el estar inmersa en una "burbuja" de atención constante "al 200%", te hace ser un poco menos atenta a reclamos de lo que yo denomino "enfermera humanista". Estás tan centrado en prestar esa calidad asistencial de manera eficiente, que realmente olvido muchas veces el rol enfermera que tanto me gusta y del que tanto he hablado en mis reflexiones. Ayer un paciente me dijo "dame la manita", le mire y le dije "un momentito corazón que tengo que hacer cosillas", y no se la di. Cuando llegué a mi casa reflexioné sobre ello y me paré a pensar, si de verdad tenía que hacer algo con tanta prisa como para no haberle dicho una palabra bonita y una caricia. A veces tienes que autocriticarte para evitar convertirte en el tipo de enfermera que nunca has querido ser, la máquina de técnicas, que sólo es científica y no artista.

    Siento que si sufro es porque estoy adquiriendo conciencia de la profesión en éste área, y que realmente soy consciente de mi responsabilidad, y la atención que requiere trabajar con la vida de la gente. A unos la adaptación les cuesta menos, a otros a veces nos cuesta un poco más, pero sea de una manera u otra, no puedo olvidar por qué elegí esta profesión, somos el arte de cuidar y eso por mucha ciencia que haya por medio, nunca se debe olvidar.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ENFERMEROS

     Hay algo que nunca había hecho y he podido realizar en estas prácticas hospitalarias, y es el sondaje nasogástrico. Nunca había visto hacerlo y según llegué a la cama del paciente, con todo ya preparado, me dijo la enfermera "toma, toda tuya", no me imaginaba que me iba a dejar sondar así de primeras sin haberlo visto nunca y aproveché la oportunidad. La paciente era un intento autolítico, se había tomado 10 comprimidos de Loracepam y había que realizarle un lavado gástrico, con posterior introducción de una solución de carbón activado, que se adhiere a las paredes del estómago impidiendo que se absorba el resto de fármacos que puedan quedar aun. 

     Me dispuse a ello, las enfermeras me iban dando instrucciones de cómo debía hacerlo, es importante que la paciente baje la cabeza, para así poder introducir mejor la sonda y cerrar un poco la tráquea para que al tragar vaya para el esófago y no a las vías respiratorias. La paciente no paraba de echar la cabeza hacia atrás y al final la hice sangre en la nariz, iba a probar por la otra fosa nasal pero la paciente no era nada colaboradora y decidimos que lo realizara alguien con experiencia. 

     Tampoco había hecho una gasometría nunca, ni había sondado a una mujer, pero la urgencia te pone a prueba, tu disposición y habilidades, posiblemente hace dos años no me habría atrevido a realizar estas técnicas sin haberlas visto antes, pero ya en cuarto tienes ciertos conocimientos y habilidades, eso te permite realizar técnicas que jamás has hecho. También he manejado por primera vez el Port-a-cath, he insertado las agujas Gripper, he hecho extracciones sanguíneas y he realizado el sello con heparina. 

     Ninguna de estas técnicas las he realizado con prisas, es cierto que la urgencia te exige rapidez, pero no me preocupa las primeras veces, lo principal es que aprenda a hacerlo, y luego ya aprenda a realizarlo rápido y con soltura, y eso es la experiencia. En este servicio la rapidez es importante, pero no estas en un box vital, entiendo que ahí tengas que ir con cierta prisa, en el resto lo principal es que tu prestes calidad, la rapidez se coge con los años.

DESARROLLANDO MI PROPIO CRITERIO

     Hoy me he parado a pensar en la cantidad de conocimientos que llevo adquiridos en tan sólo dos semanas en urgencias. Esta semana estoy en boxes, y aunque no son pacientes con tanta complejidad como en la observación, ni hay monitorizaciones, lo cierto es que es una asistencia que exige una mayor rapidez, porque los pacientes van y vienen de manera constante, y tienen que irse de alta o pasar por los distintos servicios con todo "a punto". 

     La urgencia te hace enfrentarte a tus propios criterios y juicios, y también te hace tomar tus propias decisiones en base a lo que aprendes de cada uno de los profesionales. Incluso te hace saber cuándo tienes que hacer una llamada de atención por el determinado estado de un paciente, por una serie de constantes o porque tu ves que el estado general del paciente no te transmite confianza. 

     Por ejemplo, a lo largo de mis prácticas clínicas, no había tenido la oportunidad de sondar a mujeres, que normalmente el localizar el meato urinario, sobre todo en personas mayores, es bastante complicado. El otro día en la urgencia tuve que sondar a una mujer, porque corría prisa un cultivo y era la única que había en ese momento. Y me decidí a sondarla, no se veía meato ninguno, asÍ que miré a la auxiliar que me estaba ayudando en ese momento y dije "vaginal y hacia el ombligo", y salió. Ya no llamo a una enfermera cuando no puedo coger una vena para una extracción sanguínea, lo intento una segunda vez, y si lo veo muy mal, intento una arterial con previo juicio de otra enfermera, pero en otra ocasión habría pinchado una sola vez y hubiera dejado pinchar a los expertos. Pero no, me doy cuenta que soy una especie de enfermera en todo ese mundo de expertos, y tengo que tomar mis propias decisiones como si fuera uno de ellos, porque si no cuando esté sola de verdad, no sabré hacerlo.

    Estoy teniendo la oportunidad de aprender de diversos profesionales, y tengo la oportunidad de escoger las maneras que mas me gustan de cada uno. Por ejemplo, en la observación el otro día, vi que tras una crisis epiléptica, cuando recibíamos al paciente, se dejaba preparado un gedel y un Diazepam cargado en los pies de la cama. Esa misma tarde vino un paciente tras una crisis epiléptica, y estaba sola con él y decidí que a los pies tenía que estar el gedel y el diazepam cargado, por lo que decidí informarme a través de un médico de la dosis de Diazepam requerida para una crisis convulsiva y quise cargarlo. En ese momento me dijo la auxiliar que era mejor dejarlo todo en una bolsita pero sin cargar, porque realmente no sabes quién a cargado eso, puede ser un fármaco que precipite, y si no se usa habría que tirarlo, y lo que tardas en cargar un Diazepam es un tiempo mínimo. Esa misma auxiliar fue la que me dijo cuando llegó este mismo paciente, "aquí lo primero que te debe interesar es canalizar una VVP, así que ponte con ello lo primero". 

    Y es que todos los profesionales te pueden enseñar algo, incluso me doy cuenta que de mis humildes conocimientos también pueden aprender cosas profesionales con años de experiencia. El otro día, una enfermera me enseñaba a retirar una Gripper de un Porth-a-cath, y me dijo cuando extrajo la aguja que tuviera cuidado porque esas agujas no llevan sistema de bioseguridad. Y humildemente la pregunté que si había algunas que sí, porque en la universidad aprendí a manejar los Porth-a-cath con Gripper que si lo llevaban, y ella me preguntó que cómo hacíamos en las de la universidad, y le mostré como activar el sistema de bioseguridad.

    Estoy disfrutando mucho de estas prácticas, cada día me doy cuenta que estoy forjando mi propio criterio enfermero, y lo que antes pasaba desapercibido a mis ojos, ahora me hace pararme a pensar y razonarlo. Si algo me estoy llevando es la anticipación, la rapidez de actuación de manera minuciosa, y sobre todo el saber tomar decisiones, que antes posiblemente no habría tomado. Aquí se exige alumnos con criterio propio, seguros de sí mismos y con capacidad resolutiva, y esto no consiste en hacer las cosas sin saber o ser temerarios, si no informarte de cómo hacerlas cuando no lo sabes, y explotar al máximo lo que sabes.

AZUCARADO

     Esta semana, he podido seguir durante dos días una urgencia diabética en un chico de 25 años. Es cierto que no hago tantas técnicas en esta zona de la urgencia, ni estoy tan activada como quisiera, es una asistencia más sosegada y con menos carga de trabajo, aunque la carga que hay es muy compleja, porque son los pacientes con más gravedad de la zona de urgencias. Esta nueva zona, me está obligando a repasar y razonar múltiples patologías y sus tratamientos. Como dije en mi anterior reflexión, es un área de pura clínica.

     El caso del paciente diabético, me ha hecho repasar y responderme a las dudas que me iban surgiendo sobre su tratamiento. El paciente ingresó el miércoles por una cetoacidosis diabética, con una glucemia de 450 mg/dl y cuerpos cetónicos en orina. A su llegada el paciente se encontraba somnoliento, con vómitos, taquicardia, hipotensión, polidipsia, poliuria y dificultad respiratoria. La analítica dio un PH de 7,10, con hiponatremia, disminución del bicarbonato, el paciente se encontraba por lo tanto en acidosis metabólica. Esta se intentaba compensar con la eliminación de CO2 en la respiración, de ahí que el paciente estuviera hiperventilando, aunque no presentaba la típica respiración de Kussmaul. El paciente me pedía de manera constante agua, y decía que tenía la boca seca, por la deshidratación a causa de la poliuria, ya que el riñón consume el H2O del torrente sanguíneo para eliminar la glucosa, lo que nos lleva a hipovolemia e hipotensión. El paciente decía que sentía mucho calor en la cabeza, opino que puede ser debido a que estuviera empezando a retener urea.
    
     Al paciente se le hidrató con SSF 0,9 % “a chorro”, unos 1000 cc. Se le puso una perfusión de insulina en bomba a 6ml/h y se le puso un SSF con ClK. Cuando bajó de 250 mg/dl de glucemia capilar, se le añadió un SG 5% de 500 ml a pasar en 4 horas (a 125 ml/h). No se realizó balance hídrico. Al día siguiente, el paciente seguía con unas glucemias muy elevadas pero sin cetoacidosis ni clínica, ingresó en planta.

Principalmente debemos saber las siguientes cosas de la cetoacidosis diabética:

-         Ocurre en pacientes con DM1 únicamente.

-         Las principales causas son: DM1 no diagnosticada, problemas con la administración de insulina, infartos, infecciones o drogas.

-         En la CAD (cetoacidosis diabética) se produce:

     *La cetogénesis (catabolismo de los ácidos grasos) aumenta porque se consumen ácidos grasos debido a que el aporte de energía no puede ser a través de la glucosa porque no hay en las células, produciéndose así los característicos cuerpos cetónicos.

El tratamiento de la CAD  sería el siguiente:

-         Hidratación con suero fisiológico al 0,9 %, porque nos interesa elevar el sodio, para evitar la hiponatremia (producida por la deshidratación, al perder H2O también perdemos sodio, van siempre juntos).

-         Bolo de insulina Actrapid (de acc.rápida, la única iv!!) según pauta, que hará que la glucosa entre en las células junto al potasio, van siempre juntos.

-         A continuación, perfusión continua con bomba de insulina diluida en SSF según pauta.

-         Cuando comenzamos con la administración de insulina, añadimos a los SSF ClK según pauta, porque al introducir la glucosa y el potasio en las células, la sangre se queda sin potasio, por lo tanto lo administramos para evitar una hipopotasemia, con el riesgo de alteraciones cardiacas que supondría.

-         También se administrará bicarbonato según el resultado de la analítica para compensar la acidosis metabólica (sólo si PH menor de 7,10).

-          Cuando baja por debajo de los 250 mg/dl la glucemia capilar, añadimos la perfusión de S. Glucosado según pauta, y disminuimos el ritmo de perfusión de la bomba de insulina.

Consideraciones importantes:

-         Es conveniente realizar un BMTest cada hora, y controlar también los cuerpos cetónicos.

-         Se realizará balance hídrico estricto para asegurarnos de que nuestro paciente está hidratado.

-         Control de constantes, monitorización de frecuencia cardiaca y respiratoria.

OBSERVACIÓN

     Hoy he comenzado las prácticas en otra zona de las urgencias, en la observación. Aquí es donde van todos los pacientes que requieren de una vigilancia más completa y continua, que necesitan un tratamiento más complejo o necesitan un descanso en cama. La observación consta de 15 camas, sin número 13 y 14, de las cuales tan sólo hasta la cama 8, como mucho, presentan monitorización, ya que son las camas que permiten una fácil vigilancia desde el control de enfermería.

     El box 1 y 2, son box cerrados, pegados al control, donde se encuentran los pacientes que requieren aislamiento por causa infecciosa o por causa psiquiátrica, incluso donde se encuentran pacientes en agonía o pacientes que requieren de una vigilancia más continua.

     Cada cama esta separada del resto por cortinas, cada una tiene su toma de oxígeno y equipo de aspiración. Hay un baño para los pacientes que pueden deambular, y justo al lado y pegado al control, los espacios de almacenaje del material necesario para la realización de técnicas de enfermería y de administración de medicación. Además, hay un carro de curas y un carro de paradas.

     Son camas de hospitalización, por lo que si hay algún paciente en el resto de áreas de la urgencia que necesitan por edad o patología de un mejor descanso nocturno, se le pasa a la observación. Como decía al comienzo de la reflexión, a la observación van pacientes de boxes y consultas, que requieren mayor "observación", pendientes de ingresar en una planta o que requieren una estancia en observación menor de 24 horas.

     Es una curiosa organización, hay dos enfermeras en la observación y dos auxiliares, y todas se ocupan de todos los pacientes, no es un trabajo dividido si no conjunto y en equipo, y muy en contacto con los médicos con los que comparten espacio. Esto tiene ventajas y desventajas, la ventaja de que ambas enfermeras saben de todos los pacientes, además de ser una vigilancia más amplia; pero también a mis ojos complicado por lo que implica que estén trabajando dos personas a la vez. Porque cuando tú llevas a tu propio paciente, sabes todo a cerca de él, sabes que lo único que se le ha puesto o se le ha hecho ha sido lo que tu has llevado a cabo, pero cuando hay dos enfermeras quizá hay algo que ha hecho la compañera de lo que no te has enterado o al revés. Pero claro, esto es algo que a mis ojos es difícil posiblemente por mi escasa experiencia, ya que sin duda tiene mucho que ver con la experiencia de las enfermeras, y la capacidad de organización de un trabajo muy en equipo.

     Comienzo una nueva etapa en las urgencias, parece un espacio interesante y plagado de "clínica". Hay más tiempo, y mayor contacto con los pacientes, un espacio en el que aprender mucho a cerca de patologías y donde desarrollar el rol de enfermera humanista que aparqué en las puertas de la consulta.