El caso del paciente diabético, me ha hecho repasar y responderme a las dudas que me iban surgiendo sobre su tratamiento. El paciente ingresó el miércoles por una cetoacidosis diabética, con una glucemia de 450 mg/dl y cuerpos cetónicos en orina. A su llegada el paciente se encontraba somnoliento, con vómitos, taquicardia, hipotensión, polidipsia, poliuria y dificultad respiratoria. La analítica dio un PH de 7,10, con hiponatremia, disminución del bicarbonato, el paciente se encontraba por lo tanto en acidosis metabólica. Esta se intentaba compensar con la eliminación de CO2 en la respiración, de ahí que el paciente estuviera hiperventilando, aunque no presentaba la típica respiración de Kussmaul. El paciente me pedía de manera constante agua, y decía que tenía la boca seca, por la deshidratación a causa de la poliuria, ya que el riñón consume el H2O del torrente sanguíneo para eliminar la glucosa, lo que nos lleva a hipovolemia e hipotensión. El paciente decía que sentía mucho calor en la cabeza, opino que puede ser debido a que estuviera empezando a retener urea.
Al paciente se le hidrató con SSF 0,9 % “a chorro”, unos 1000 cc. Se le puso una perfusión de insulina en bomba a 6ml/h y se le puso un SSF con ClK. Cuando bajó de 250 mg/dl de glucemia capilar, se le añadió un SG 5% de 500 ml a pasar en 4 horas (a 125 ml/h). No se realizó balance hídrico. Al día siguiente, el paciente seguía con unas glucemias muy elevadas pero sin cetoacidosis ni clínica, ingresó en planta.
Principalmente debemos saber las siguientes cosas de la cetoacidosis diabética:
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Ocurre en pacientes con DM1 únicamente.
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Las principales causas son: DM1 no diagnosticada,
problemas con la administración de insulina, infartos, infecciones o drogas.
*La cetogénesis (catabolismo de los ácidos grasos) aumenta
porque se consumen ácidos grasos debido a que el aporte de energía no puede ser
a través de la glucosa porque no hay en las células, produciéndose así los
característicos cuerpos cetónicos.
El tratamiento de la
CAD sería el
siguiente:
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Hidratación con suero fisiológico al 0,9 %, porque nos
interesa elevar el sodio, para evitar la hiponatremia (producida por la
deshidratación, al perder H2O también perdemos sodio, van siempre juntos).
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Bolo de insulina Actrapid (de acc.rápida, la única
iv!!) según pauta, que hará que la glucosa entre en las células junto al
potasio, van siempre juntos.
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A continuación, perfusión continua con bomba de insulina
diluida en SSF según pauta.
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Cuando comenzamos con la administración de insulina,
añadimos a los SSF ClK según pauta, porque al introducir la glucosa y el
potasio en las células, la sangre se queda sin potasio, por lo tanto lo
administramos para evitar una hipopotasemia, con el riesgo de alteraciones
cardiacas que supondría.
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También se administrará bicarbonato según el resultado
de la analítica para compensar la acidosis metabólica (sólo si PH menor de
7,10).
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Cuando baja por
debajo de los 250 mg/dl la glucemia capilar, añadimos la perfusión de S.
Glucosado según pauta, y disminuimos el ritmo de perfusión de la bomba de
insulina.
Consideraciones importantes:
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Es conveniente realizar un BMTest cada hora, y
controlar también los cuerpos cetónicos.
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Se realizará balance hídrico estricto para asegurarnos
de que nuestro paciente está hidratado.
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Control de constantes, monitorización de frecuencia
cardiaca y respiratoria.
